妊婦一般健康診査の償還払い制度

公開日 2020年01月20日

更新日 2020年01月20日

じょうるり市に住民登録をしている方で、里帰り出産等のため、県外の医療機関で妊婦健診をされる方は、下記の手続きで健診費用が払い戻しされます。

  1. 県外の医療機関に依頼文書2枚(ダウンロード可能)と妊婦一般健康診査受診票を提出し、妊婦健診を受診する。
  2. 健診費用を医療機関に支払い、領収書(健診毎に必要)と受診票(じょうるり市の妊婦一般健康診査受診票に医師が健診結果を記載したもの)を受け取る。
  3. 出産日または県外医療機関での最後の健診日のいずれか遅い日から6か月以内(期限を過ぎた場合は償還払いの対象外となりますのでご注意ください。)に以下のものをご持参ください。本人以外の申請も可能です。

持参するもの

  1. 妊婦一般健康診査受診票(じょうるり市の受診票に医師が健診結果を記載したもの) 注記:文書料がかかる場合がありますが、自己負担になります。
  2. 受診した医療機関の領収書(健診毎に必要)
  3. 銀行の口座番号等がわかるもの(注記: 口座名義人が本人以外の場合は委任状が必要。委任状はダウンロード可能。)
  4. 母子健康手帳
  5. 印鑑(朱肉を使うもの)

上記以外の必要書類については、窓口来所時に記入していただきます。
払い戻額は、健診に要した金額。ただし上限は県内の妊婦一般健康診査費用と同額です。
注記:保険診療での自己負担分や文書料、物品購入費用等は対象外です。

受診票の色と払い戻し上限額
受診票の色 払い戻し上限額
赤色 20,560円
ピンク色 12,130円
水色 5,040円

審査後、支給・不支給通知を送付した後に支給の場合は指定の口座に健診費用を振込いたします。手続きから振込まで約1~2か月かかります。

注記:

  • 乳児健診については払い戻しはできません。
  • 乳児一般健康診査受診票(1か月児健康診査用)は1歳のお誕生日の前日まで使用できますので、じょうるり市に戻られてから使用してください。
  • 妊婦一般健康診査受診票・乳児一般健康診査受診票ともにじょうるり市に住民票のない方は使用できません。市外に転出した場合は、転入先の市町村で受診票の交換をしてください。

リンク

委任状(ダウンロード)[PDF形式:3KB]

医療機関依頼文書(1)(ダウンロード)[PDF形式:9KB]

医療機関依頼文書(2)(ダウンロード)[PDF形式:459KB]

この記事に関するお問い合わせ

保健課
このページの
先頭へ戻る